O reajuste aplicado aos planos de saúde são lícitos e autorizados em lei quando tem o objetivo de manter a manutenção do equilíbrio do contrato de prestação de serviços firmado entre as partes.

O objetivo dos reajustes é ajustar a contra prestação da operadora em razão da utilização, variação de preços e incorporação de novas tecnologias.

Existem dois tipos de reajuste em planos da saúde: por variação de custos do serviço (reajuste anual), e variação por mudança de faixa etária do beneficiário.

O reajuste por variação dos custos (reajuste anual) decorre da diferença de gastos havidos pela operadora com os beneficiários entre dois períodos consecutivos de 12 meses. É o reajuste aplicado usualmente no aniversário do contrato. Em se tratando de plano individual ou familiar, deve adotar o índice apontado pela ANS. Sendo plano coletivo o índice será livremente pactuado pelas partes.

Já o reajuste por faixa etária advém da mudança de idade do beneficiário e, sendo o contrato firmado após janeiro de 1999, aplicam-se nas faixas etárias estabelecidas na RN 63 da ANS, quais sejam: 0 a 18 anos, 19 a 23 anos, 24 a 28 anos, 29 a 33 anos, 34 a 38 anos, 39 a 43 anos, 44 a 48 anos, 49 a 53 anos, 54 a 58 anos, e 59 anos ou mais (faixas ajustadas à vigência do Estatuto do idoso).

Quando um reajustes é considerado LÍCITO:

Para verificarmos a licitude do reajuste, precisamos verificar, se estamos nas mudanças de faixa etária passíveis de reajustes, ou se tratando de reajustes por sinistralidade, inicialmente identificar o tipo de plano de saúde contratado.

O e. STJ definiu as balizas para que esse tipo de reajuste seja considerado lícito. De acordo com o Tema Repetitivo 952:

“O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.”

Essas mesmas premissas são aplicáveis aos planos de saúde coletivos, nos termos do Tema Repetitivo 1016, de seguinte teor:

“(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3º, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão ‘variação acumulada’, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias”.

Nos reajustes por sinistralidade, os planos individuais ou familiares, devem ser reajustados em patamar máximo fixado pela ANS. Nos planos coletivos empresariais ou por adesão, embora não haja esse limitador, temos que observar a aplicação de reajustes transparentes, ou seja, a operadora deve, diante do estabelecido no Código de Defesa do Consumidor, informar de forma clara: quais os índices foram aplicados, e qual a sinistralidade que embasou a aplicação de tal percentual, lembrando que o ônus da prova da base atuarial do reajuste é da operadora de plano de saúde.

Na prática, o que observamos que os índices aplicados nos planos coletivos empresariais e de adesão, não podem ser tão divergentes ou aleatórios daqueles estabelecidos nos planos individuais ou familiares, vez que para fixar o índice, a ANS, faz a análise da variação de custos e incorporação de tecnologia aplicáveis a todos os tipos de planos, não havendo diferença entre os individuais e coletivos.

Isso quer dizer, que para a aplicação de índice MUITO superior ao da ANS, o plano coletivo deve PROVAR uma sinistralidade que justifique o patamar de reajuste aplicá-lo, com transparência, ou seja, cumprindo o dever de informação.

ABUSIVIDADE

Considerando o esclarecido até o momento, estando você diante de um reajuste, que pode ser caracterizado como abusivo, entre em contato com um advogado especialista para que faça a análise do índice aplicado, para que posteriormente ocorra o ingresso de ação com pedido de readequação do reajuste e restituição dos valores pagos à maior.

Caso esteja nessa situação e queira nosso auxílio jurídico, estamos à disposição para recebê-lo e auxiliá-lo nesta demanda. O escritório Cleto & Moblize tem vasta experiência para o atendimento rápido e eficiente nestes casos.

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